За даними дослiдницької групи ВОЗ гiпертензивнi порушення при вагiтностi є однією з найважливiших проблем охорони здоров’я. Адже при артерiальнiй гiпертензiї (АГ) у вагітних спостерігаються тяжкі порушення стану здоров’я, що у деяких випадках завершується навіть смертю матері, а також високий рiвень дитячої перинатальної захворюваностi та смертностi.
     У світовому масштабі ця хвороба (preg­nancy-induced hypertension — модульована гіпертензія вагітних) складає 3,2–4% і є найбільш поширеним захворюванням у вагітних. Різні форми АГ у вагітних відрізняються за своїми наслідками: солітарна (ізольована) часто перебігає без ускладнень і клінічних наслідків, тоді як прееклампсія — це тяжка патологія, яка загрожує життю ембріона і здоров’ю матері.
    Основними факторами, що сприяють розвитку АГ у жiнок молодого вiку, є обтяжена спадковiсть, надлишкова маса тiла, перенесена прееклампсiя при попереднiх вагiтностях та пологах.

    Класифiкацiя і визначення АГ у вагітних. На сучасному етапі виділяють такі форми АГ у вагітних (відповідно до Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during Pregnancy, Керівництво з лікування серцево-судинної патології у вагітних Європейського кардіологічного товариства):
- хронiчна гiпертензiя (пiдвищення тиску спостерігалося до вагiтностi з протеїнурiєю або без такої пацiєнтки на фонi певного захворювання, яке дiагностували до, під час вагiтностi або пiсля пологiв);
- прееклампсія–еклампсiя (протеїнурiя >300 мг за 24 год або ++ у двох рiзних зразках аналiзу сечi, яка поєднується з нововиявленою гіпертензією). Набряки не належать до дiагностичних критерiїв прееклампсiї через їх низьку специфічність;
- прееклампсiя, яка нашаровується на хронiчну гiпертензiю (зростання артерiального тиску (АТ), що перевищує характерні для пацiєнтки показники до вагiтностi, змiни ступеня протеїнурiї та ознаки ураження органiв-мiшеней);
- гестацiйна гiпертензiя (нововиявлена гіпертензiя з АТ 140/90 мм рт. ст. при двох вимiрюваннях, яка з’являється вперше пiсля 20-го тижня вагітностi).
    Для вимiрювання дiастолiчного тис­ку у вагітних рекомендовано орієнтуватися на V тон Короткова, оскiльки цей показник найбiльше відповідає iнтраартерiальному тиску.
    У жiнок, у яких гiпертензiя спостерігалася ще до вагiтностi, основним клiнiчним проявом є пiдвищення АТ, натомiсть при прееклампсiї гiпертензiя є лише одним iз симптомiв серйозного патологiчного стану, що виникає внаслiдок системної дисфункцiї ендотелiю з вазоспазмом, зменшенням перфузiї органiв i активацiєю системи зсiдання кровi. Вважають, що розвиток прееклампсiї зумовлений гiпоперфузiєю плаценти внаслiдок неспроможностi спiральних артерiй до ремоделювання (дилатацiї) i вивiльнення у кровоносне русло все ще невiдомого фактора, який спричиняє розлади функцiї ендотелiю. Один iз варiантiв цiєї патологiї — НЕLLР-синдром, при якому спостерігається гемолiз, пiдвищення рiвня печiнкових ферментiв i зменшення кiлькостi тромбоцитiв. У пацiєнток можуть виникати головний бiль, розлади зору i набряк легень. у 20–25% вагiтних жiнок з хронiчною гiпертензiєю на їх попередній стан може нашаровуватися прееклампсiя, що пiдвищує ризик для матерi та плода.
    Характерною ознакою гестацiйної гіпертензiї, що вiдрiзняє її вiд прееклампсії, є відсутнiсть протеїнурiї. Гіпертензію трактують як транзиторну, якщо вона минає через 12 тиж пiсля пологiв, як хронiчну — якщо АТ за цей час не нормалiзується. Пацiєнтки з гестацiйною гіпертензiєю потребують ретельного спостереження, оскiльки майже у кожної другої з них розвивається прееклампсiя. За наявностi клiнiчної симптоматики та вiдхилень бiохiмiчних показникiв прееклампсiю діагностують навiть за вiдсутностi протеїнурії.
Хронiчну гіпертензiю виявляють до 20 тиж­нів вагітності. Прееклампсiя як специфiчне ускладнення вагiтностi ранiше цього термiну зустрічається рiдко (лише у випадах трофобластичної хвороби або мiхурцевого занеску).
Хронiчна гiпертензiя може призвести до передчасного вiдшарування плаценти у матерi, геморагiчного iнсульту, а також сприяє розвитку прееклампсiї. З боку плода можливi такi ускладнення: передчаснi пологи, переношування вагiтностi, антенатальна загибель i смерть у перiод новонародженостi.
    Диференційна діагностика цих форм гiпертензії часто є утрудненою. У жiнок з попередньою гiпертензiєю в першiй половинi вагiтностi фіксується характерне для цього перiоду зниження АТ, що перешкоджає виявленню хронiчної гіпертензії. Надалi, коли наприкiнцi вагiтностi АТ повертається до вихiдних (тобто підвищених до вагітності) показників, створюється помилкове враження про розвиток прееклампсiї. З iншого боку, у пацiєнток iз прееклампсiєю у раннiй перiод захворювання можуть бути вiдсутнi такi важливi її ознаки, як протеїнурія та набряки, що може призводити до недооцiнки тяжкостi стану хворої. В усiх сумнiвних випадках варто встановлювати дiагноз бiльш тяжкого стану (прееклампсія) та вiдповiдним чином спостерiгати вагiтну.
   Необхідно проводити ретельний контроль АТ у вагітних із гіпертензією, особливо для вчасної діагностики ургентних випадків і контролю антигіпертензивної терапії. Оскільки більшість вагітних з АГ спостерігаються амбулаторно, слід рекомендувати самостійне вимірювання АТ з веденням щоденника. Перевага надається електронним приладам для вимірювання АТ, які пройшли клінічні випробування та мають вмонтований об’єм електрнної пам’яті, що дозволяє зберігати декілька результатів вимірювання.
        Тактика ведення вагітних з АГ залежить від форми гіпертензії та ступеня ризику розвитку ускладнень.
Тактика при АГ з низьким ризиком включає контроль захворювання, який треба розпочати ще до вагiтностi. Для есенцiальної гiпертензiї з низьким ризиком характерні ознаки: АТ 140–160/90–110 мм рт. ст., вiдсутнiсть вiдхилень при фiзичному обстеженнi, нормальні дані ЕКГ i ехокардiографiї, вiдсутнiсть протеїнурiї. За результатами кiлькох дослiджень встановлено, що антигiпертензивнi препарати запобiгають пiдвищенню АТ при вагiтностi, проте неспроможнi попередити розвиток прееклампсiї та пов’язаної з нею перинатальнiй смертностi. Жоден із препаратiв негативно не впливав на наслідки вагiтностi. Застосування атенололу асоцiюється з високою ймовiрнiстю народження дiтей із низькою для гестацiйного вiку масою тiла i меншою масою плаценти, проте рiзницi в розвитку цих дiтей через рiк не виявлено.
     Як i у пацієнток без АГ, у жiнок з хронiчною гiпертензiєю АТ під час вагiтностi має тенденцiю до зниження, тому в деяких випадках вдається відмiнити медикаментозне лiкування. Проте важливо проводити ретельне спостереження, оскiльки пацiєнтка може перейти у групу високого ризику внаслiдок виникнення тяжкої гiпертензiї або прееклампсiї. При пiдвищеннi АТ необхiдна медикаментозна терапiя для запобiгання розвитку ускладнень у матерi, проте за умови задовiльного розвитку плода вагiтнiсть може продов­жуватися до закiнчення термiну. При розвитку прееклампсiї або виявленнi затримки розвитку плода необхiдна госпiталiзацiя.
    До групи високого ризику належать пацієнтки, стан яких супроводжується ураженням мiкроциркуляторного русла, з наявністю ризику розвитку патологiї плаценти та прееклампсії. Це хворі з тяжкою гiпертензiєю i проявами ураження кiнцевих органiв, ускладненим акушерським анамнезом, супутнiм ураженням нирок, цукровим дiабетом або системними захворюваннями сполучної тканини. Такi жiнки потребують iндивiдуального пiдходу, ретельного спостереження, регулярних лабораторних дослiджень i монiторингу розвитку плода. При тяжкiй гiпертензiї визначаються високі показники материнської та перинатальної смертності, головним чином внаслідок приєднання прееклампсiї. Загалом антигіпертензивна терапiя зменшує ризик для матерi та плода, оскільки дає змогу пролонгувати вагiтнiсть.

      Таким чином, вагiтнi жiнки з АГ складають групу ризику. Ретельний монiторинг стану матерi й плода дає змогу запобiгти розвитку низки ускладнень. Медикаментозна терапiя у жiнок групи низького ризику не впливає на перинатальні наслідки, проте гiпотензивнi препарати застосовують з метою запобiгання судинним ускладненням у матерi. Терапевтичнi стратегiї спрямованi на покращення стану матерi, а єдиний спосiб підвищити рівень виживання дитини — своєчасне розродження.

http://m-l.com.ua/?aid=715#4061