Актуальність. Бронхіальна астма (БА) відно-ситься до захворювань, які суттєво порушують адап-тацію хворих до суспільства, призводять до тимча-сової та стійкої втрати працездатності, значних еко-номічних витрат, в тому числі і в Україні. Позитивні тенденції, що намітились стосовно діагностики та лікування БА, і, відповідно, зниження летальності від цього захворювання, не зменшують актуальності БА як захворювання, яке спричиняє виражене пору-шення якості життя. При цьому 82,0 % хворих на БА в Європі та 75,0 % у США мають низький рівень контролю захворювання. За даними анонімного анкетування, проведеного нами серед 175 сімейних лікарів м. Вінниці протягом січня-лютого 2019 р., на спостереженні у яких знаходиться близько 1090 хво-рих з верифікованим діагнозом БА, контрольований перебіг, на думку лікарів, мали 63,9 % хворих, част-ково контрольовану БА — 23,5 %, неконтрольова-ний перебіг захворювання — 10,4 %. При цьому поняття щодо критеріїв контролю над БА у лікарів сімейної медицини досить неоднозначне. Тому актуальним є пошук причин, які виклика-ють прогресування БА та знижують рівень контро-лю над захворюванням.

Одним з таких факторів є розвиток загострень БА, своєчасна діагностика та лікування яких вірогідно стримуватиме прогресив-не погіршення легеневої функції у хворих, стабілізу-ватиме їх загальний стан та сприятиме більш адек-ватному досягненню контролю над цим захворю-ванням.Мета. Підвищити ефективність діагностики та лікування хворих БА з неважкими загостреннями захворювання в умовах загальної практики сімейної медицини. Матеріал та методи. Підставою для ведення таких пацієнтів є діючий наказ МОЗ України No 868 від 08.10.2013 р. «Про затвердження та впроваджен-ня медико-технологічних документів зі стандартиза-ції медичної допомоги при бронхіальній астмі» та міжнародні консенсуси із щорічним оновленням даних GINA (Global Initiative for Asthma), в яких детально покроково висвітлені принципи діагности-ки та курації хворих з загостреннями БА різного ступеня важкості. Загострення БА — патологічний стан, що харак-теризується збільшенням частоти та важкості епізо-дів ядухи, наростаючої задишки, кашлю, свистячих хрипів, закладення в грудній клітці, що вимагає зміни звичайного режиму терапії (Наказ No 868 (2013), GINA 2019). За нашими даними, переважна більшість хворих на БА (94,8 %) мали від 1 до 3 заго-стрень на рік. Самостійно надавали амбулаторну допомогу у разі загострення 21,7 % сімейних лікарів. Курацію пацієнтів сумісно з пульмонологом прово-дили 19,4 % лікарів. Лікування пацієнтів з заго-стреннями БА у тільки у пульмонолога відзначили 18,3 % лікарів. В 32 % випадків хворі з загострення-ми БА потрапляли до стаціонару через важкість стану (11,4 %) або неефективне амбулаторне ліку-вання (20,6 %) (рис. 1). Рис. 1. Результати анонімного опитування сімейних ліка-рів м. Вінниці станом на 01.03.2019 р.До факторів ризику загострень БА відносять не відповідну базисну терапію, відсутність призначен-ня інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІКС) та низька прихильність пацієнтів до лікування; наяв-ність супутніх захворювань (риносинусит, гастрое-зофагальна рефлексна хвороба, харчова алергія, ожиріння); відсутність контролю зі збереженням симптомів неконтрольованої БА; надлишкове вико-ристання β2-агоністів короткої дії (БАКД); знижен-ня показника ОФВ1 < 60 % від належного значення; психологічні та соціальні проблеми пацієнтів; зов-нішні впливи (куріння, алергізація); еозинофілія крові та харкотиння; вагітність; наявність 1 та біль-ше попередніх важких загострень протягом останніх 12 місяців. Яким чином пацієнт може дізнатись, що у нього розвивається загострення БА? Клінічно у пацієнта відбувається погіршення стану, яке не було йому притаманне раніше, за стабільного перебігу захво-рювання. При цьому відбувається зростання інтен-сивності задишки та ядухи, з’являється задишка та/або ядуха у спокої та/або під час розмови, посилю-ється інтенсивність свистячого дихання та непро-дуктивного кашлю, зникає харкотиння, відчувається посилення стиснення грудної клітини. Функціо-нальним еквівалентом загострення БА є зниження пікової швидкості видиху (ПШВ) після прийому бронхолітика менше 60 % вiд належного значення (або кращого значення для хворого), виражене тахіпное з частотою дихання більше 30 / хв., серце-биття /тахікардія більше 110 / хв. Згідно рекомендацій діючого Наказу МОЗ України No 868 (2013), критеріями нетяжких заго-стрень БА є посилення симптомів БА (їх тривалості, інтенсивності, зниження відповіді на традиційне лікування), зниження показника ПШВ в межах 50-75 % від кращого значення для даного хворого, збільшення частоти використання препаратів швид-кої допомоги (БАКД) > 50 % або додаткове їх вико-ристання за допомогою небулізації та поява нічних пробуджень внаслідок симптомів БА, що вимагають використання БАКД, яких раніше не спостерігалось 75МАТЕРІАЛИ КОНФЕРЕНЦІЇAСТМА ТА АЛЕРГІЯ • 4 • 2019ISSN 2307-3373: відбувається погіршення стану, яке не було йому притаманне раніше, за стабільного перебігу захво-рювання. При цьому відбувається зростання інтен-сивності задишки та ядухи, з’являється задишка та/або ядуха у спокої та/або під час розмови, посилю-ється інтенсивність свистячого дихання та непро-дуктивного кашлю, зникає харкотиння, відчувається посилення стиснення грудної клітини. Функціо-нальним еквівалентом загострення БА є зниження пікової швидкості видиху (ПШВ) після прийому бронхолітика менше 60 % вiд належного значення (або кращого значення для хворого), виражене тахіпное з частотою дихання більше 30 / хв., серце-биття /тахікардія більше 110 / хв. Згідно рекомендацій діючого Наказу МОЗ України No 868 (2013), критеріями нетяжких заго-стрень БА є посилення симптомів БА (їх тривалості, інтенсивності, зниження відповіді на традиційне лікування), зниження показника ПШВ в межах 50-75 % від кращого значення для даного хворого, збільшення частоти використання препаратів швид-кої допомоги (БАКД) > 50 % або додаткове їх вико-ристання за допомогою небулізації та поява нічних пробуджень внаслідок симптомів БА, що вимагають використання БАКД, яких раніше не спостерігалось (рис. 2). Рис. 2. Стратифікація загострень БА та їх критерії.Основною метою лікування загострень БА є яко-мога швидке усунення бронхіальної обструкції та гіпоксемії, попередження подальших загострень БА. Для лікування загострень БА перевага надається БАКД (а за необхідності — їх комбінації з антихо-лінергічними препаратами короткої дії). Більш ніж в 80 % випадків лікування загострень БА може прово-дитися амбулаторно: фармакотерапія повинна включати бронхолітики, ГКС та антибіотики (рівень доказовості С) (Наказ МОЗ України No 868 (2013)). Застосування розчинів бронхолітиків із допомогою небулайзера рекомендовано як на амбулаторному, так і на госпітальному етапах. У госпіталізованих пацієнтів спочатку проводиться безперервна тера-пія через небулайзер, з наступним переходом на інтермітуючу за потреби (Наказ МОЗ України No 868 (2013). Інгаляційне застосування β2-агоністів корот-кої дії при важкому загостренні БА розглядається у числі заходів першої лінії. Їх призначення показано практично в усіх випадках (GINA 2019).Переривчаста тактика призначення препаратів для інгаляції через небулайзер. Розрахунок дозуван-ня сальбутамолу проводиться на кг/ваги: 0,03 мл/кг 0,5 % розчину сальбутамолу (при цьому 2,5-5 мг дорівнює 1-2 небули розчину сальбутамолу). Дозу розчиняють в 3–5 мл фізіологічного р-ну та небулізують через 20 хв. по 2-4 вдихи до поліпшення стану з кратністю введення 3 рази/годину. В Україні найбільш поширеним у використанні для небуліза-ції є вітчизняний препарат «Небутамол» (діюча речовина сальбутамол), який довів свою біоеквіва-лентність до оригінального препарату і продемон-стрував свою високу ефективність та безпечність в лікуванні загострень БА. Безперервна тактика призначення препаратів для інгаляції через небулайзер. Постiйна інгаляція вказаної дози препарату через небулайзер 2,5-5 мг, що відповідає 1-2 небулам сальбутамолу, проводиться паралельно з подачею кисню зі швидкі-стю 6-7 л/хв. Вміст 1–2 небул сальбутамолу потребує розведення в 3-5 мл фізіологічного розчину за умов, якщо інгаляція має продовжуватися більше 10 хв, за умов тривалості інгаляції до 10 хв вміст небул саль-бутамолу інгалюють без попереднього розведення. Тактика призначення БАКД. Проводиться 4-10 інгаляцій БАКД через дозований аерозольний інга-лятор за допомогою спейсера (4 вдохи спочатку і ще 2 вдохи кожні 2 хв. в залежності від відповіді, макси-мум до 10 вдохів). Якщо ПШВ пацієнта із загострен-ням БА складає більше 50-75 % від належного/або найкращого значення використовується небулізація розчинів БАКД (сальбутамол 5 мг (2 небули) або тербуталін 10 мг) краще за допомогою пристроїв, які працюють від кисню. Паралельно проводиться окси-генотерапія (до досягнення цільового значення SatO2 93-95 %) з наступною оцінкою відповіді через 1 год. Тактика призначення системних ГКС. Системні ГКС прискорюють лікування загострень БА і можуть призначатися при всіх (навіть при легких) заго-стреннях БА, якщо початкова терапія інгаляційни-ми БАКД не дозволяє досягти тривалого покращен-ня (Наказ МОЗ України No 868 (2013)). Оптимальна добова доза системних ГКС складає 40–50 мг предні-золону внутрішньо (за неефективності 60–80 мг) або 200 мг гідрокортизону (за неефективності 300–400 мг). Тривалість курсу 5-7 днів. Припиняти курс системних ГКС можна без титрування; поступове зниження дози системних ГКС протягом декількох днів не рекомендується за виключенням випадків, коли пацієнт отримував системні ГКС на постійній основі до загострення.

http://www.ifp.kiev.ua/doc/journals/aa/19/pdf19-4/74.pdf